Pendaftaran Mitra PMB FIKES
Silakan isi formulir berikut dengan data yang benar.
Data Pribadi
Nama Lengkap
No WhatsApp
Alamat Lengkap
Email (digunakan untuk login)
Kriteria Mitra
Mitra Sekolah
Tenaga Kesehatan
Data Pekerjaan (Opsional)
Nama Tempat Kerja
Status / Jabatan
Alamat Tempat Kerja
Upload Dokumen
Foto Terbaru
(Max 2 MB)
Hapus / Ganti Foto
KTP
(JPG / PNG • Max 2 MB)
Hapus / Ganti KTP
Bukti Bekerja (Surat Keterangan / ID Karyawan / Sertifikat Tenaga Kesehatan)
(PDF • Max 2 MB)
Hapus / Ganti Bukti
* Dokumen ini bersifat Wajib.
Saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isi adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan
. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian data, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Kembali
Ajukan Akun Mitra
